Хирурги и онкологи из больницы Национального тайваньского университета под руководством Сун-Чуань Чао (Sung-Chuan Chao) опубликовали в журнале Journal of the Formosan Medical Association результаты 18-летнего наблюдения за пациентами с хондросаркомой. Хондросаркома — это злокачественная опухоль, которая развивается из хрящевых клеток и занимает второе место по распространённости среди первичных сарком костей после остеосаркомы. Опухоль устойчива к стандартной химиотерапии и радиационному облучению, поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое удаление поражённого участка.
Особенности операций и сохранение конечностей
Врачи исследовали редкую для стран Восточной Азии выборку: большинство мировых прогностических шкал и регистров созданы на основе данных из США и Скандинавии. На Тайване хондросаркома составляет около 18% первичных злокачественных опухолей костей. При этом в азиатских странах пациенты часто настаивают на сохранении руки или ноги и отказываются от ампутации. Из-за этого хирурги вынуждены делать краевую резекцию — удалять опухоль вплотную к её видимой границе, чтобы сберечь работающий сустав.
Оценить чистоту хирургического края в лаборатории удаётся не всегда. При частичной биопсии хрящевая ткань крошится, и патологоанатомам трудно подтвердить под микроскопом, что по всей границе разреза осталась полоса здоровых клеток. Даже когда лаборатория считает операцию радикальной, опухоль нередко вырастает повторно. Поэтому тайваньские онкологи решили оценивать надёжность вмешательства по реальному течению болезни в течение пяти лет после операции.
Выживаемость и риски повторного роста
В исследование вошли 58 пациентов, проходивших лечение с января 1998 года по июль 2016 года: 41 мужчина и 17 женщин. Средний возраст на момент постановки диагноза составил 47,4 года. Пятилетняя выживаемость достигла 77,6%: 45 человек прожили пять лет, 13 пациентов умерли. У выживших срок наблюдения составил ровно пять лет, а умершие в среднем прожили 23 месяца после подтверждения диагноза.
Место расположения опухоли заметно влияло на исход операции. Хондросаркому конечностей выявили у 21 пациента, и именно в этой группе произошло 8 из 13 смертей. Напротив, при опухолях рёбер, грудины, ключицы или лопатки хирурги удаляли кость с широким запасом здоровой ткани и ставили титановую сетку: из 15 таких пациентов за пять лет умер только один.
Решающую роль сыграл биологический тип опухоли. Пациенты с классической хондросаркомой показали пятилетнюю выживаемость 93,3% — из 45 человек умерли трое. При редких и более агрессивных формах пятилетняя выживаемость составила 23,1%. Все 8 пациентов с так называемой дедифференцированной хондросаркомой, при которой хрящевые клетки теряют исходное строение и стремительно делятся, скончались в течение пяти лет.
Повторный рост опухоли возник у 21 пациента. У 9 из них болезнь перешла в системную форму — раковые клетки распространились в отдалённые органы в среднем через 18 месяцев после операции. Среди этих девяти человек умерли четверо. Ещё 6 пациентов обратились в клинику с метастазами уже при первичном осмотре, и четверо из них погибли. Если опухоль не возвращалась, пятилетняя выживаемость превышала 93%.
Ограничения математической модели
Авторы сопоставили возраст, степень злокачественности и распространение опухоли и вывели математическое уравнение пятилетней выживаемости. На основе этой формулы исследователи построили номограмму — расчётную шкалу, по которой врач может суммировать баллы пациента и оценивать риск смерти. Формальный показатель точности модели превысил 95%.
Однако созданная шкала страдает от статистического переобучения — ошибки, при которой математическая модель идеально описывает изученную группу, но теряет точность на новых данных. За 18 лет в клинике было зафиксировано всего 13 смертей от хондросаркомы. В биостатистике для надёжной оценки каждого отдельного фактора риска требуется не менее 10–15 исходов. При 13 умерших пациентах математический аппарат способен устойчиво проверить лишь один или два признака, тогда как авторы ввели в модель пять параметров.
Из-за дефицита данных расчётный диапазон рисков расширился в сотни раз. Для пациентов с метастазами модель оценивает увеличение риска в диапазоне от полутора до тысячи раз. Такой огромный разброс означает, что точную величину угрозы формула не определяет. Кроме того, оценка пятилетней выживаемости по факту появления метастазов в эти же самые пять лет содержит логический круг: отдалённые очаги сами по себе служат непосредственным этапом гибели от рака, поэтому их нельзя считать предварительным признаком для прогноза в день первой операции. Разработанную формулу пока не проверяли на независимых базах данных других клиник.
Сроки контроля и совместная работа хирургов
Главная практическая ценность работы заключается в определении опасных сроков и хирургической тактики. Местные рецидивы и метастазы чаще всего проявляются в первые два года после операции. По этой причине авторы рекомендуют регулярно проводить магнитно-резонансную томографию зоны вмешательства именно в течение первых 24 месяцев, чтобы обнаружить повторный рост ткани до её распространения по организму.
Для снижения риска рецидивов при опухолях рук и ног авторы привлекают к операциям пластических хирургов. Такой объединённый подход позволяет онкологу иссекать поражённую кость и прилегающие мышцы с надёжным запасом здоровой ткани, не опасаясь оставить открытый дефект. Реконструктивные хирурги сразу закрывают рану сложными мышечными лоскутами и восстанавливают опороспособность конечности. В тайваньском центре эта методика помогла снизить долю местных рецидивов до 40,4% по сравнению с 52,7% в более ранних публикациях той же клиники.
