В обществе принято воспринимать толстую кишку как единую непрерывную трубку, а рак кишечника — как общую стандартизированную угрозу. Однако свежее исследование международной исследовательской группы под руководством Стефано Каяли (Stefano Kayali), Федерики Руббино (Federica Rubbino) и профессора Луиджи Лаги (Luigi Laghi) из Университета Пармы и научного центра Humanitas в Милане (совместно с коллегами из Калифорнийского университета в Сан-Диего) переворачивает эти представления.
Ученые проанализировали базу данных ракового регистра итальянской провинции Парма за целую четверть века — с 1994 по 2018 год, охватив 6 697 пациентов старше 50 лет. В центре внимания оказался переломный момент: в 2005 году в регионе стартовала государственная программа бесплатного скрининга. Каждые два года жителям в возрасте 50–69 лет отправляли приглашение сдать иммунохимический тест кала на скрытую кровь (FIT — Fecal Immunochemical Test). Если тест обнаруживал микроследы гемоглобина, пациента отправляли на колоноскопию, чтобы вовремя обнаружить и удалить предраковые полипы.
Результаты 25-летнего наблюдения показали разительный контраст: скрининг триумфально побеждает опухоли в одной половине органа, но оказывается почти бессилен против новообразований в другой.
«Слепая зона» скрининга: почему левая сторона выигрывает, а правая проигрывает
Толстый кишечник делится на две половины: правую (проксимальную, куда переваренная пища поступает из тонкого кишечника) и левую (дистальную, идущую к выходу). Эмбрионально они развиваются из разных зародышевых листков и снабжаются кровью из разных сосудов.
После запуска программы скрининга заболеваемость левосторонним раком резко пошла на спад — как среди мужчин, так и среди женщин. У мужчин ежегодное падение заболеваемости составило более 8% в год, у женщин — более 13%. Программа спасла сотни жизней.
Но с правосторонним раком произошла аномалия: число заболевших не просто не снизилось, а среди людей старше 70 лет даже выросло (почти на 2% в год у мужчин и почти на 4% у женщин). В онкологии этот тревожный феномен называют «правым сдвигом».
Почему тест FIT «пропускает» правый фланг? Представьте классический левосторонний полип: это выпуклый «гриб» на ножке, который травмируется плотными каловыми массами, часто кровоточит и легко заявляет о себе тесту FIT. Правосторонние новообразования ведут себя иначе: они чаще бывают плоскими («зубчатые аденомы»), стелются по стенке кишки, где содержимое еще полужидкое, и кровоточат гораздо слабее или с перебоями. Экспресс-тест просто не улавливает микрокапли крови, и болезнь тихо прогрессирует.
Гендерный парадокс: десятилетнее опережение у женщин и агрессивный финал у мужчин
Когда исследователи разделили данные по полу, вскрылись еще более поразительные закономерности:
Женщины сталкиваются с правосторонним раком раньше и чаще. У женщин вероятность обнаружения опухоли справа оказалась на 40% выше, чем у мужчин. Более того, статистический скачок заболеваемости у женщин начинается уже в возрасте 65–69 лет, тогда как у мужчин — на целое десятилетие позже, после 75 лет.
У мужчин правосторонний рак протекает гораздо злее. Опухоли справа у мужчин значительно чаще выявляются на запущенных стадиях — с поражением регионарных лимфоузлов (риск выше в 1,54 раза) и метастазами в другие органы (риск выше в 1,47 раза). В итоге для мужчины правосторонняя локализация повышает общий риск смерти на 16% по сравнению с левосторонней (HR 1,16).
Женский защитный парадокс. У женщин, несмотря на высокую частоту правосторонних опухолей, они реже дают отдаленные метастазы, а выживаемость при опухолях справа и слева практически одинакова (HR 0,96). Ученые связывают это с молекулярной особенностью: у пожилых женщин в правых отделах чаще возникают опухоли с так называемым дефектом репарации ДНК (dMMR/MSI-H). Клетки с такой мутацией выглядят незрелыми под микроскопом, но реже метастазируют и лучше распознаются иммунной системой.
Формула пяти «S»: как медицине перестроить защиту
Авторы работы подчеркивают: рак толстой кишки больше нельзя считать одной общей болезнью. Они сформулировали концепцию пяти определяющих факторов — пяти «S»:
Side (сторона поражения);
Sex (пол);
Screening (наличие и характер скрининга);
Stage (стадия на момент обнаружения);
Survival (прогноз выживаемости).
Что это значит для каждого из нас на практике?
Диагностические пороги должны учитывать пол и возраст. Стандартная планка чувствительности теста FIT (в исследовании — 20 микрограммов гемоглобина на грамм кала) может быть слишком грубой для женщин и пожилых людей. Снижение этого порога позволит отлавливать скрытно протекающие правые формы на ранних этапах.
Возрастные рамки скрининга требуют расширения. Ограничивать скрининг 69 годами недальновидно: именно в категории 70–75+ лет наблюдается максимальный подъем тяжелых правосторонних форм.
Качество колоноскопии выходит на первый план. Если тест FIT дал положительный результат или подошел возраст контрольного эндоскопического осмотра, критически важна безупречная очистка кишечника. Врач-эндоскопист должен целенаправленно и медленно осматривать складки правого купола слепой кишки, где могут прятаться плоские новообразования.
